SURAT KUASA                                                                

Yang bertandatangan dibawah ini;

Nama                    : ..................................................................................

NIK                      : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin.      : ..................................................................................

Kewarganegaraan : .................................................................................

Agama                  : ..................................................................................

Alamat                  : ..................................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

........................................................
........................................................

Masing-Masing Advokat dan Konsultan Hukum berkantor pada ................................., beralamat di .............................................................................................................., Telp. ................................., E-mail: ..................................

Dengan surat ini dapat bertindak baik sendiri-sendiri maupun bersama sama Selanjutnya mohon disebut sebagai Penerima Kuasa.

----------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------

Untuk dan atas nama .......................... Kuasa dalam mendampingi serta bertindak sebagai penasehat hukum dalam membela hak dan kepentingan hukum .......................................... Kuasa sehubungan dengan dugaan tindak Pidana ................................. sebagaimana yang diatur dalam Pasal ...................................... yang dilakukan oleh sdr ............................................. beralamat di ................................. untuk hal tersebut ............... Kuasa berhak untuk mendampingi dalam membuat laporan ke Polisi.............................................................beralamat di ...........................................;

UNTUK KEPERLUAN/MAKSUD TERSEBUT DIATAS :

- ....................... kuasa sebagai penasehat hukum berhak dan diperbolehkan untuk memberikan bantuan hukum mendampingi kepada ................. Kuasa selama dalam proses pemeriksaan di Kepolisian Negara Republik Indonesia di Resort ...................., serta berhak menghadap dan berbicara dengan Kapolres ........................, .................., Kasatreskrim, ............... dan Penyidik Pembantu di Jajaran Polres ....................... dan para pejabat lainnya yang ada hubungannya dengan perkara tersebut diatas demi kepentingan pemberi kuasa sebagai .........................................;

- Selanjutnya ....................... Kuasa selaku Penasihat Hukum berhak dan diperbolehkan membuat, menandatangani dan mengajukan surat – surat yang perlu dan penting serta berguna/bermanfaat dan yang ada hubungannya dengan Pemberi Kuasa sebagai ................. 

- ............ Kuasa selaku Penasihat Hukum berhak dan diperbolehkan menjalankan segala macam tindakan atas segala upaya – upaya Hukum dengan tanpa ada yang dikecualikan, demi kepentingan .............. Kuasa dalam Perkara ini asalkan tidak bertentangan dengan Peraturan – Peraturan yang berlaku ;                                             

         Kota....., tanggal ........ bulan ....... tahun ....                                                                            

                             Pemberi Kuasa

                                   Materai

                              .................................

                                Penerima Kuasa

                            .....................................